咯血的评估需要结合病史采集、体格检查和必要的检查，以明确咯血的原因并排除可能危及生命的病因。

1. 病史采集

(1) 现病史

• 症状特征：

• 持续时间：急性、亚急性或慢性。

• 时间模式：突然发病、周期性复发。

• 诱发因素：过敏原暴露、寒冷、体力活动、仰卧位。

• 咯血量：少量（血丝）到大量（如杯子或碗）。

• 血液特征：

• 真咯血：泡沫状、鲜红色血。

• 假咯血：源自鼻咽部，伴鼻后滴漏或鼻孔出血。

• 吐血：伴恶心、呕吐，血液为黑褐色或咖啡色。

• 伴随症状：

• 发热、咳痰（提示感染）。

• 盗汗、体重减轻（提示结核或癌症）。

• 胸痛、呼吸困难（提示肺栓塞或肺炎）。

• 血尿（提示肺肾综合征，如古德帕斯彻综合征）。

• 血性鼻分泌物（提示肉芽肿性多血管炎）。

(2) 既往病史

• 肺部疾病：

• 慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结核病、囊性纤维化。

• 心血管疾病：

• 心力衰竭、胸主动脉瘤、肺动脉瘤。

• 系统性疾病：

• 肾综合征（如古德帕斯彻综合征、肉芽肿性多血管炎）。

• 出血倾向：

• 凝血障碍（如肝病、抗凝药物使用史）。

(3) 危险因素

• 艾滋病毒感染或免疫抑制。

• 接触结核患者。

• 吸烟史（≥40年，提示肺癌风险）。

• 长期制动、手术史、妊娠（提示肺栓塞风险）。

2. 体格检查

(1) 生命体征

• 发热：提示感染。

• 心动过速：提示出血或低氧血症。

• 呼吸急促：提示呼吸窘迫。

• 低氧饱和度：提示严重肺功能受损。

(2) 呼吸系统

• 听诊：

• 爆裂音：提示肺炎或肺水肿。

• 干啰音：提示气道阻塞。

• 自鸣音或打击乐迟钝：提示肺实变。

• 观察：

• 辅助呼吸肌使用、呼吸音减弱或消失。

(3) 其他系统

• 颈静脉扩张、下肢水肿：提示心力衰竭。

• 皮肤和黏膜检查：

• 瘀点、紫癜（提示出血性疾病）。

• 毛细血管扩张（提示动静脉畸形）。

3. 危险信号

以下体征提示可能的危急情况：

• 大咯血。

• 背痛（提示胸主动脉或肺动脉瘤破裂）。

• 休息时呼吸困难。

• 吸烟史、体重减轻（提示肺癌）。

4. 检查和测试

(1) 影像学检查

• 胸部X光：

• 初步评估肺部病变，如感染、肿瘤或肺水肿。

• CT扫描：

• 定位病灶，评估肿瘤、血管畸形或肺栓塞。

• CT血管造影（CTPA）：

• 确诊肺栓塞或识别肺动静脉瘘。

• 支气管镜检查：

• 直接观察气道，寻找出血来源。

(2) 实验室检查

• 血常规：

• 评估贫血或感染（白细胞计数）。

• 凝血功能：

• PT/INR、APTT。

• 肾功能检查：

• 肾功能异常提示肺肾综合征。

• 特异性检查：

• 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA，提示肉芽肿性多血管炎）。

• 抗基底膜抗体（提示Goodpasture综合征）。

(3) 内镜检查

• 当咯血原因不明时，进行食管胃内镜检查以排除吐血或鼻咽部出血。

5. 研究结果的解读

• 急性咳嗽伴发热：

• 若无危险因素，常为急性支气管炎或感染。

• 慢性疾病史：

• COPD、支气管扩张、心力衰竭等患者咯血通常为病情恶化。

• 无症状患者的咯血：

• 需高度警惕肺癌或结核。

• 免疫功能低下：

• 应优先考虑结核或真菌感染。

总结

咯血的评估需要综合病史、体格检查和影像学及实验室检查，尤其在存在危险信号时，需快速明确病因并采取相应治疗。对危及生命的咯血，重点在于及时控制出血和稳定患者状态。